Dentro del espectro de afecciones renales por la infección por COVID-19 podemos establecer 2 patrones:
- 1. Las características y los efectos de la infección COVID-19 en una población vulnerable como los pacientes con enfermedad renal crónica.
- 2. El desarrollo de injuria renal aguda (antes llamada insuficiencia renal aguda) secundaria a la infección por COVID-19, con el consecuente impacto en términos de mortalidad las complicaciones a corto y largo plazo, y costos.
La infección por COVID-19 en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
Los pacientes con enfermedad renal crónica son vulnerables a la infección por COVID-19, como resultado del grupo etario al que pertenecen y por las comorbilidades de estos pacientes (tales como la obesidad, diabetes y la enfermedad cardiovascular).
En la Argentina 1 de cada 9 personas padece algún grado de enfermedad renal crónica. La enfermedad renal crónica se clasifica en 5 estadios, siendo el grado de compromiso renal y riesgo de complicaciones en el orden creciente de los estadios. Los pacientes en estadio 5 son los pacientes que requieren el reemplazo de la función renal, tales como la diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) y el trasplante renal.
El riesgo de infección por COVID-19 es el mismo que la población general, pero las complicaciones y el riesgo de mortalidad es mayor, y también en orden creciente al estadio de enfermedad renal crónica.
En el caso de los pacientes en hemodiálisis el riesgo de infección es mayor, ya que estos pacientes no pueden cumplir con el aislamiento social ya que dependen de la asistencia a la sesión de hemodiálisis tres veces por semana.
En la Argentina aproximadamente 30.000 pacientes se encuentran en diálisis crónica y 11.700 con trasplante renal funcionante. La Argentina cuenta con un registro argentino de diálisis y trasplante llevado a cabo por el INCUCAI y la Sociedad Argentina de Nefrología, con el inicio de la pandemia se agregó a este registro un registro COVID. Cerca del 12% de los pacientes en diálisis se infectaron por COVID-19, un número significativamente mayor que la población general. De los pacientes infectados la letalidad fue cercana al 30%, siendo entonces 12 veces mayor que la población general.
Esta vulnerabilidad de los pacientes con enfermedad renal crónica fue entendida desde el comienzo de la pandemia por la Sociedad Argentina de Nefrología, a través del estudio de los nefrólogos y el contacto con los colegas de Europa que iniciaron su pandemia previamente. La Sociedad llevó entonces diversas acciones, que incluyeron la realización de recomendaciones junto con la Sociedad Argentina de Infectología, así como también participó de las recomendaciones elaboradas por el Ministerio de Salud. A través de la red de regionales se creó una red COVID para llevar y recabar información relevante para la asistencia de los pacientes con enfermedad renal crónica. Dentro de las medidas asistenciales de referencia, desde un primer momento la Sociedad Argentina de Nefrología sostuvo la prioridad de vacunación de los pacientes con enfermedad renal crónica, particularmente los pacientes en diálisis y trasplante. Esto incluyó la comunicación con las autoridades sanitarias de las respectivas jurisdicciones nacional y provincial.
Los pacientes en diálisis y trasplante entonces constituyen una población prioritaria para la vacunación, y no se ha logrado aún la vacunación del 100% de la población en nuestro país, la cual debería ser independiente de la edad del paciente. Esta semana los pacientes en diálisis de la ciudad de Buenos Aires recibirán el 2º. Componente de la vacuna Sputnik, en el vacunatorio montado en la facultad de medicina de la Universidad de Buenos Aires. Este plan de vacunación llevado a cabo incluye la realización de un protocolo de investigación para evaluar la eficacia de la vacuna en estos pacientes en diálisis, ya que se caracterizan por presentar una respuesta menor que la población general y los datos aportados por este protocolo serán de gran relevancia.
El impacto de la pandemia en la población en diálisis y trasplante fue evidenciado en el reporte preliminar del año 2020 del registro argentino de diálisis y trasplante. Desde el año 2004, durante el 2020 se registró el valor más alto de mortalidad anual (20%); se redujo significativamente el número de pacientes que ingresaron a diálisis así como también la realización de trasplantes renales.
Injuria Renal Aguda (Insuficiencia Renal Aguda)
Las posibles causas por el cual el COVID-19 afecta a los riñones incluyen entre otras, la unión del SARS-CoV-2 con el receptor de la enzima convertidora de angiostensina tipo 2 del riñón, fenómenos de trombosis a nivel renal, una inflamación sistémica que afecta especialmente los riñones, así como el deterioro renal propio de un paciente muy comprometido en el caso de los pacientes en unidades de cuidados críticos. Se estima que 1 de cada 3 pacientes afectados de infección por COVID-19 tendrán algún grado de compromiso renal.
El termino injuria denota un abanico de lesiones que van de las lesiones leves-moderadas y severas (llevando esta última a la insuficiencia renal dada la severidad del cuadro). Justamente la insuficiencia renal aguda severa con requerimiento de diálisis de urgencia se ve particularmente en los pacientes críticos y en especial en aquellos pacientes que requieren de ventilación mecánica.
En un estudio en la ciudad de Nueva York por Hirsch y col., sobre 5.449 pacientes ingresados con COVID-19, se desarrolló IRA en 1.993 (36,6%). Los grados de IRA fueron grado 1 (leve) en 46,5%, grado 2 (moderado) en 22,4% y grado 3 (severo) en 31,1%. De estos, el 14,3% requirió tratamiento de sustitución renal (diálisis en agudo). La IRA se observó principalmente en pacientes con insuficiencia respiratoria COVID-19, el 89,7% de los pacientes que requirieron respiración mecánica desarrollaron IRA, en comparación con el 21,7% de los pacientes sin respirador. De los 276 sobre 285 (96.8%) de los pacientes que requirieron tratamiento sustitutivo renal estaban con respiradores. De los pacientes que requirieron ventilación y desarrollaron IRA, el 52,2% desarrolló la IRA dentro de las 24 horas posteriores a la intubación. Los factores de riesgo para IRA incluyeron edad avanzada, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, raza negra, hipertensión y necesidad de ventilación y medicamentos vasopresores. Entre los pacientes con IRA, 694 fallecieron (35%), 519 (26%) fueron dados de alta y 780 (39%) aún estaban hospitalizados. Así pues, encuentran que la IRA está fuertemente asociada a la insuficiencia respiratoria y raramente es grave en aquellos que no precisan ventilación mecánica. El desarrollo de Insuficiencia renal aguda en pacientes hospitalizados por COVID-19 se asoció a un mal pronóstico.
En la Argentina no se cuentan con datos del número de pacientes con insuficiencia renal aguda por COVID-19, pero un relevamiento llevado a cabo por la Sociedad Argentina de Nefrología en los principales hospitales y sanatorios mostraron que el requerimiento de hemodiálisis de urgencia (tratamiento sustitutivo renal) en las unidades de cuidados críticos aumento en un 70% desde el inicio de la pandemia.
* El Dr. Guillermo Rosa Diez es Presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN) y Médico Nefrólogo (MN N° 80459). El Dr. Fernando Lombi es Secretario de la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN) y Médico Especialista en Nefrología y Terapia Intensiva (MN N°105438).
