Desde principios de la década de 1950 la Argentina se comprometió, como parte de las actividades que establece el Convenio sobre Aviación Civil Internacional (Chicago/44), a llevar adelante esta tarea con el objetivo de mejorar los estándares de la industria y con ello prevenir hechos futuros similares a los investigados. Este compromiso se adoptó de modo contemporáneo a otros tantos Estados que también suscribieron a ese pacto global. Esta actividad, alejada de las responsabilidades de la justicia, busca identificar los problemas del sistema y promover acciones de mejora; no se trata de una investigación para hallar culpas ni responsabilidades. Los Jueces son quienes poseen esa gran responsabilidad, no los investigadores.
En nuestro país vivimos casos de repercusión mundial, quizás el más vívido recuerdo se remonta al 31 de agosto de 1999 con el accidente de la exLAPA. Al acercarse la fecha de un nuevo aniversario, las imágenes y testimonios sobrevuelan por medios y redes sociales; mientras que la sociedad se repregunta una vez más ¿en que terminó toda esa tragedia? Algunos, más informados, pudieron seguir pormenores y resolución de la justicia; pocos tuvieron alcance a la respuesta técnica que se dio y las mejoras posteriores. El caso LAPA fue un quiebre en el sistema aeronáutico argentino, no por las condenas judiciales, sino por las enseñanzas y oportunidades de mejora que se analizaron.
Esto no quiere decir que el sistema sea perfecto, pero sí puede afirmarse que es mucho más robusto que aquel de 1999. La investigación del accidente y los años venideros se solaparon con momentos de crecimiento conceptual a nivel estudio de los factores humanos y organizacionales. Esto propició correr el foco de la búsqueda de los problemas que llevan a los accidentes: detectar errores humanos no es el fin, sino un paso intermedio; hoy asumimos que el error es normal y debe contenerse. LAPA nos mostró que el crecimiento exponencial de un operador aéreo indefectiblemente requiere de un andamiaje normativo, gerenciamiento de riesgos y una estructura homogénea entre la autoridad regulatoria y la compañía; en la actualidad se lo denomina gestión del cambio.
Aquel invierno de agosto fue la antesala de lo que años más tarde pasó a ser la normalidad en la investigación de estos casos. El lugar del accidente, el foco de la tragedia solo puede revelar algunos factores desencadenantes que llevaron al lamentable desenlace; pero no puede evidenciar los problemas de fondo, lo que subyace, lo que no es tangible. Todas esas variables son las claves para trabajar en una propuesta eficiente de mejora; lo que internacionalmente se conoce como Recomendación sobre seguridad.
Esas recomendaciones tienen un eje conceptual que coincide con el objetivo de la investigación, quizás podría considerarlas como el producto final y de máximo interés para la tarea. Es decir, si la investigación técnica de un accidente tiene como objetivo la prevención y la mejora del sistema, el centro de la atención estará puesto en mejorar aquellos problemas de fondo y no el error final de un operador, piloto, mecánico, etc. ¿De qué serviría recomendarle a un piloto que haga mejor su tarea o no se equivoque, si el sistema no le brinda la capacitación, los medios o las herramientas para poder hacerlo?
Esta actividad global, técnica y alejada de la búsqueda de responsabilidades y culpas, no interfiere con el mandato de la justicia. Tampoco la complementa, ni la potencia; se trata de investigaciones formales, oficiales que corren por caminos necesariamente paralelos. La justicia, hace justicia: identifica responsabilidades, culpabilidades y establece acciones de resarcimiento… un mandato democrático y social indispensable. Sin embargo, para lograr la mejora sostenible, es necesario pensar sobre los tres ejes que sostienen la seguridad del sistema aeronáutico: las normas y procedimientos, el entrenamiento y la tecnología. Esas son las variables a las que apela la investigación técnica como aporte.
Para la sociedad no es sencillo ver este desdoblamiento de acciones frente a un mismo hecho crítico. Quizás hasta pueda interpretarse como un solapamiento de responsabilidades del Estado. Sin embargo, este accionar en paralelo de organismos e instituciones independientes es un mandato de la propia Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) –organismo regulatorio a nivel global –, que la Argentina cumple y marca un norte en la región.
La OACI periódicamente audita los procesos y regulaciones con las que los países investigan los accidentes de aviación, para la mejora del sistema. Desde el inicio del programa internacional de auditorías en 1999, la actividad propia de investigación en la Argentina demostró estar a la vanguardia y dentro del lote de países con los estándares más alto de calidad de investigación. Pero atención, esto no es sinónimo que no van a ocurrir más accidentes, sino que se cuenta con una estructura para la mejora.
Los resultados no son lineales ni inmediatos, pero con una visión retrospectiva, 2024 nos encuentra mejor parados en materia de seguridad que en 1999. Aún queda mucho trabajo por delante, los escollos diarios lógico y la coyuntura que apremia no deben correr el norte del objetivo.
* El autor es investigador de accidentes de aviación y escritor.
