"No sabía que tenía este derecho, me dijeron otra cosa en la obra social". Esas son las primeras frases que escuchamos cuando nos consultan como abogados por un caso de salud.
El derecho de la salud tiene rango constitucional desde 1994, junto con otros derechos como la vida, la propiedad privada, la educación, entre otros. Es sabido que, si alguien se apropia de lo que no es suyo, impide que otro estudie o inclusive atenta contra otra vida, viola derechos constitucionales fundamentales. Frente a ello, todo ciudadano tiene leyes y herramientas jurídicas que permiten recomponer esa vulneración.
Lamentablemente, no pasa lo mismo con el derecho de la salud. El ciudadano común que concurre a su obra social o empresa de medicina prepaga en procura de una solución a su problema de salud, en el 90% de los casos toma como verdad de "perogrullo" lo que le dicen allí. Sin ánimo de generalizar, en casi todos los casos de negativa por parte del prestador de salud a una prestación médica indicada, los argumentos dados sólo responden a su conveniencia económica y no a los derechos del afiliado.
Las leyes 23.660, 23.661 y 26.682 son las que regulan las obras sociales y empresa de medicina prepaga como agentes de salud. Ambas están obligadas a cumplir como mínimo lo que estipula el Programa Medico Obligatorio (PMO), pero ello no es taxativo, sino meramente enunciativo. Por ejemplo, hoy se utiliza la cirugía robótica en el cáncer de próstata, aún no incluida en el PMO; pero existen fallos judiciales que obligan a su cobertura.
Es común que, ante la consulta de una persona con discapacidad para obtener la cobertura de un acompañante terapéutico, se informe que no prestan ese servicio y que debe costearlo el afiliado. De este modo se está violando lo establecido por ley 24.901 de Discapacidad.
También, frente al requerimiento de una mujer soltera que desea realizar un tratamiento de fertilidad con espermodonación, se le informa que sólo cubre el tratamiento para parejas o que el primer tratamiento es al 100 por ciento, el segundo al 70 por ciento y el tercero al 50 por ciento. Una vez más, se está violando lo establecido en la normativa vigente: ley 26.862 de Fertilización Asistida.
En los casos de prótesis importadas con expresa indicación médica, si no se puede colocar la nacional, la mayoría de los afiliados aceptan recibir de su prestador de salud el valor de la nacional y afrontar de su bolsillo el excedente sobre el costo de la importada. No obstante, existe jurisprudencia que obliga a dar la cobertura de la prótesis importada cuando la nacional esté contraindicada por el médico a cargo.
En casos de desafiliación por parte de la prepaga, con el argumento de falsedad de la declaración jurada u ocultamiento de alguna enfermedad preexistente, hay que saber que la mala fe del afiliado no se presume, sino que debe probarse y en la mayoría de los casos el desconocimiento de la enfermedad preexistente es causa suficiente para que la afiliación deba continuar en los mismos términos en que se inició. Para que quede claro, es la proveedora la que debe suministrar información adecuada, cierta y detallada sobre las características esenciales del contrato de adhesión que entrega para firmar, para que el afiliado consumidor pueda entender, cabalmente, la información suministrada en los términos del artículo 42 de la Constitución Nacional y 1.100 del Código Civil y Comercial de la Nación.
El mejor consejo
Por ello, el mejor consejo al momento de afiliarse es llevarse la declaración jurada a su casa, llenarla de la manera más completa y ante cualquier duda preguntarle a un médico de confianza. Nunca es conveniente satisfacer las dudas con el vendedor del plan que, por lo general, lo pasa como un simple trámite y en algunos casos hasta pide que se firme en blanco y es él mismo quien la termina de completar.
Por ello, la desinformación es el peor enemigo del derecho de la salud. El afiliado debe concurrir casi obligatoriamente con conocimiento de lo que le corresponde por ley respecto de su petición. No puede llegar al mostrador para recibir como primer dato sobre esto, lo que le diga el empleado de turno de la prepaga u obra social. Debe procurar realizar todos sus pedidos por escrito y guardar copia de ellos donde conste lo que solicitó, fecha de presentación, firma y sello de quien lo recibió. Esto le dará una gran herramienta en caso de que la respuesta se demore o que la misma sea negativa y contraria a la ley.
La justicia mendocina, tanto Federal como Provincial, es sumamente garantista de este derecho. En sus fallos toman como concepto de salud lo que la OMS ha manifestado: “La salud es un estado de perfecto (completo) bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad”. Infórmese, consulte, lea las leyes, deje todo por escrito y llévese una copia, no crea todo lo que le dicen en la obra social o Prepaga como única opción. El derecho de la salud es un derecho constitucional que tiene amplia protección legal y judicial.
