Condenan a una prepaga a pagar 140 mil pesos por no cubrir un bypass gástrico

La Cámara Civil condenó a una obra social a indemnizar con 140 mil pesos más intereses a una afiliada a la que le dio de baja cuando los médicos aconsejaron que fuera sometida a una cirugía bariátrica para tratar su cuadro de obesidad.

La Obra Social de la unión del Personal Civil de la Nación desafilió a la paciente argumentando que había "falseado el dato sobre su peso al completar la declaración jurada que acompañaba su solicitud de ingreso", consignando allí 70 kilogramos.

Pero el tribunal replicó que “resulta llamativo que en la declaración únicamente estén escritos de puño y letra los datos relativos al peso y estatura de la afiliada, mientras que los demás se encuentra preestablecidos en el formulario“, por lo que desestimó la hipótesis del engaño por parte de la paciente.

En ese contexto, la afiliada “reconoció su firma“ en el formulario de afiliación, “pero afirmó que tal dato (el del peso) fue insertado con posterioridad contra su voluntad“.

La Sala G de la Cámara, con las firmas de los jueces Carlos Bellucci, Beatriz Areán y Carlos Carranza Casares, condenó a la obra social por “los daños y perjuicios derivadas del incumplimiento del contrato de seguro médico“.

Para ello, recordó que la paciente estaba afiliada “al plan Platino de la obra social demandada desde el año 2003; que en 2005 se produjo su baja por la falta de pago de las cuotas pertinentes y que el 10 de octubre de 2006, solicitó su reincorporación que le fue concedida“.

Con posterioridad se le diagnosticó que “padecía obesidad“ y fue sometida a “su evaluación prequirúrgica para realizarse la cirugía bariátrica para lo que se le realizaron diversos estudios“ pero antes de la intervención recibió “la carta documento que notifica a la actora su baja como afiliada adherente“.

El tribunal consignó que “es arbitrario el comportamiento de la empresa de medicina prepaga que rescindió en forma unilateral un contrato de cobertura médica, argumentando que el afiliado omitió denunciar una enfermedad preexistente en la solicitud de admisión, ya que no ponderó la totalidad de la información consignada en la historia clínica labrada por sus propios profesionales".

Pero además, sentenció que “era responsabilidad de la obra social cubrir los costos de dicha operación y no es óbice para ello que no se encontrará, a esa fecha, incluida en el Programa Médico Obligatorio“.

"La intervención a la que finalmente se sometiera la actora resultaba necesaria en virtud de sus antecedentes. Así se lo recomendaron los especialistas ya en el año 2005. Ella era obesa, diabética e insulino dependiente y su calidad de vida mejoró sustancialmente luego de la misma, como da cuenta la historia clínica ya mencionada", resumió el fallo.